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当前美国肿瘤治疗的主要方案和幸存者统计资料-2014年
发布日期:2015-08-16    浏览次数:
2014年癌症的治疗和生存率数据统计

        由于老龄化加重,人口增多以及早期检测和治疗水平的提高,癌症幸存者的数量持续增加。为了让公共医疗机构更好地服务这些幸存者,美国癌症学会和国家癌症研究所合作,根据(癌症)监测、流行病学和最终结果项目(SEER的登记数据评估了目前和未来癌症幸存者的数量。此外,根据国家癌症数据库、SEER数据库和SEER医疗保险数据库,对大多数普通癌症类型现有的治疗方案进行解析,同样简单说明了治疗方案相关的副作用。大约有1450万有癌症病史的美国人在201411日仍然活着,到201411日,这个数字将会增长到1900万。男性中,发病率排在前三的是:前列腺癌(43%)、结肠直肠癌(9%)以及黑色素瘤(8%)。女性中分别为乳腺癌(41%)、子宫癌(8%)和直肠癌(8%)。幸存者的年龄分布随癌症类型的不同而不同,比如:大多数前列腺癌的幸存者(62%)为70岁或者更大,而小于1/332%)的直肠结肠癌幸存者是年龄更大的人群。这对于临床医师了解癌症幸存者独特的医学和社会心理学方面的需求以及实现评估和管理这些病例是非常重要的。越来越多的资源将会帮助病人、医护人员以及医疗健康提供者,为(提高)各种阶段类型的癌症存活率找到正确的方向。

关键词:存活率,统计,癌症,发病率,治疗方式

概述

尽管总体上按年龄标化的癌症发病率在过去十年已经下降,但美国癌症幸存者的数量仍然持续上升。这反映了由于人口增加和老龄化,新诊断的癌症患者数量增加,以及由于事先的早期检测和治疗,提高了(癌症)幸存率。

癌症的幸存者有几种定义,在这篇文章中,我们用癌症幸存者去表示任何患有癌症的病人。这包括现阶段与癌症抗争的病人和(癌症)已经治愈的病人。许多癌症幸存者必须应对治疗的长期副作用和心理上的顾虑,比如害怕(癌症的)复发。整篇文章,癌症病人(癌症)幸存者两个术语可以替换使用,这对于标记并非所有的具有癌症病史的个人都会被认为是癌症幸存者是非常重要的。

在这篇文章中,我们为美国一些罹患大多数普通癌症的幸存者在癌症发病率、治疗方案以及存活和与存活率相关的复核事宜方面,提供了统计数据。

材料与方法

发病率推算

癌症发病率是根据发病率、患病率方法模型推算的,它以癌症的发病率和存活率以及所有原因的死亡率疾患患病率。发病率和存活率利用从1975年到2007年在(癌症)监视、流行病学和最终结果项目(SEER)(2010年提交的数据)中诊断出的9个年龄最大的登记人员的恶性肿瘤病例,以他们的癌症类型、性别和年龄区间作为模型。存活率被假定为2007年到2024年未间断SEER发病率数据以及符合SEER参数化混合治疗模型的SEER发病率数据。1969年到2008年的死亡数据来自国家卫生统计中心。2009年到2024年的预计死亡率来自伯克利死亡率数据库同组生命表(demog.berkeley.edu/~bmd/)。2008年到2024年的人口计划来自美国统计署。由于每一个地点和性别相结合,在2009年,通过对发病率更直接的估计,做了一个调整以校正预计的发病率。关于这个方法更多的信息,详见Mariotto等的论文。根据年龄在乳腺癌、前列腺癌、直肠结肠癌和黑色素瘤中的发病率所估计的幸存者数量通过用用Howlader等出版的癌症幸存者年龄分布去进行2014年发病率的估计。

2014年病例估计

估计2014年美国新的癌症病例,这种方法在其他地方也介绍过。简而言之,每个州病例总数都是利用一种基于发病率数据的时空模型。这个数据来自1995年到201049个州和哥伦比亚地区,符合北美中央癌症登记协会对患病率的高质量数据标准。国家和各州的新病例数量在未来四年利用时间预测方法预测。这个方法考虑了社会人口和生活方式因素的地理差别,医学环境以及癌症检查行为作为发病率的先兆,同样说明了病例报告预料到的延迟。

分期诊断

许多不同的分期系统用来定性癌症.比如TNM分期系统是用于美国癌症联合委员会的分期系统,利用肿瘤的大小和范围(T,区域淋巴结播散情况(N),是否存在转移(M),有时也会根据其他附带信息定性癌症的分期。许多癌症用罗马数字表示各分期。0期用来表示(无癌细胞转移的)原位癌。TNM分期系统普遍应用在临床上,本文用来说明治疗方案。概述性分期,是一个稍简单的分期系统,在历史上被中央癌症登记处用过一段时间,并允许在诊断方面进行分期对比。(此分期系统中)将癌症划分为原发(癌)、原位(癌)、局部(癌)、基于扩散的转移(癌)。概述性分区在本文中用来表示诊断和存活分期中基于人口的方案。

幸存率

本文用幸存率表示相对幸存率。相对幸存率通过把癌症病人中幸存者与一般对照人群进行年龄、种族和性别对比,调整了正常的生命预计时间。本文中,5年幸存率统计最先由Howlader等出版,包含从2003年到2009年的诊断数据,为截至2010年所有病人。另外,1年、10年、15年的相对幸存率出自国家癌症研究所(NCI)的SEER18数据库和SEER*Sat软件(版本号8.1.2)。1年幸存率基于2006年到2009年诊断出癌症的病人数,10年幸存率基于1997年到2009年期间的诊断,15年幸存率基于1992年到2009年期间的诊断;截至2010年所有的病人。数据中9个年龄最大的SEER登记者用来说明一段时间内幸存率的变化。

治疗

我们分析了来自3个资源的癌症治疗数据:国家癌症数据库(NCDB),SEER医疗保险联合数据库和SEER统计数据库。

国家癌症数据库

国家癌症数据库是一个以医院为基础的癌症登记处,联合美国癌症学会和美国外科医师学会的支持,,囊括了美国1400个经美国外科医师学会在癌症方面认证的所有恶性肿瘤的70%。除睾丸癌以外,国家癌症数据库治疗数据分析截至到2011年。2007年到2011年经认证的数据用来说明精原细胞瘤和非精原细胞瘤的睾丸生殖细胞瘤的治疗方案,因为这些特定位点的病例更少。

尽管有这些限制,研究表明疾病的严重性以及对普通癌症位点的临床和社会人口学因素与基于人群的SEER登记处发现的这些初期的意一致。比如,在国家癌症数据库中的65岁及以上的乳腺癌患者中接受化疗的比例与SEER医疗保险发表的论文一致。

同样重要的是,在2011年国家将国家癌症数据库开放,许多普通靶向治疗药物被划分到化学疗法中。对于这个报道,我们也将免疫疗法包括的药物划分到化学疗法类别。更多关于抗癌药物中化学疗法、免疫疗法、激素疗法和靶向疗法的分类信息,请登录国家癌症数据库官方网站(seer.cancer.gov/tools/seerrx)。我们关于治疗方案的分析并不包括诊断过程,给药方式在国家癌症数据库中并未公开,关于国家癌症数据库的更多信息,可在其官方网站(facs.org/cancer/ncdb)查询。

SEER医疗保险数据库

SEER医疗保险联合数据库是一个大的、综合性的基于普遍性的癌症等记处,宣称数据设置可以获得国家癌症数据库不支持的信息,比如特效化疗药物的使用。SEER项目从18个登记处收集患者个体的临床、人口统计学及死因方面的数据,采集了美国约28%的普遍性癌症信息。

医疗保险是美国最基础的健康保险公司,为占美国65岁及以上人口97%的人提供保障。医疗保险数据库包含住院患者、门诊患者、医疗服务、家庭健康,长期医疗器械和处方药的索赔文件,两个书库资源的联合是NCISEER登记处和美国医疗保险和补助中心合理的结果。有关SEER医疗保险数据库的详细信息,登陆其官方网站(appliedresearch.cancer.gov/seermrdicare/)。

SEER统计数据库

SEER统计数据库是根据病情和年龄分析局部前列腺癌的治疗方案的。前列腺癌经常在非医院机构诊断,因此国家癌症数据库这一病症的数据并不很完整。我们分析了从2009年到2010年为前列腺癌病人诊断的8SEER登记处,病例包含阳性淋巴结和转移灶。病情的严重性基于其所属的危险类别,在国家综合癌症网站的临床实践指南的前列腺癌专区说明。由于去雄激素疗法(ADT)信息SEER登记处为收集,故不包含在分析中。

选择性出现

癌症发病率

        截止到201411号,美国有癌症病史的幸存人数将近1450万。这个估值并不包括除膀胱以外任何位置的原发癌,也不包括基底细胞和鳞状细胞的皮肤癌。如图1所示,幸存者中有十大最常见的发病部位,有癌症病史的男性中三种最常见癌症是前列腺癌43%),结肠癌9%),和黑色素瘤8%)。在女性中最常见的三种癌症是乳腺癌41%),子宫颈癌(8%)和结肠癌(8%)。大多数癌症幸存者(64%)在5年或以上之前被确诊,15%20年或以上之前被确诊(表1)。将近有一半(46%)的癌症幸存者在70岁及以上,但是只有5%的人数在40岁以下(表2)。然而,癌症幸存者年龄分布随着癌症类型变化差异很大。例如,大多数(62%)的患前列腺癌幸存者在70岁及以上,然而只有不到1/3 的患黑色素瘤幸存者在这个年龄组(图2)。截止到201411日,据估计癌症幸存者数量将增加到近1900万人(930万男性和960万女性),与常见癌症预期分布基本保持不变(图1)。

选择性癌症

乳腺癌(女性)

        估计在美国有超过3100万的女性有恶性乳腺癌病史,另外在2014年还将有232670个女性被确诊为恶性乳腺癌。大约72%的乳腺癌幸存者(将近2300万女性)在60岁及以上,低于10%50岁以下。

        相比其他癌症而言,乳腺癌的确诊趋于年轻化,相比于肺癌70岁,结肠直肠癌69岁,乳腺癌平均确诊年龄则是61岁(图3。女性中大约有20%的乳腺癌在50岁以下被确诊,并且43%发生在60岁及以上的女性中。总体而言,61%乳腺癌被确诊为原发阶段。

治疗方法和治愈率

        乳腺癌的外科手术治疗包括保乳手术(BCS)和乳房切除术。当BCS适当地应用于局部或区域性癌症,并且对乳腺加以放射治疗,长期治愈率可以和乳房切除术相当。但是,一些患者因为肿瘤体积大,数量多需要进行乳房切除。考虑到不愿意接受辐射和担心BCS术后复发等众多因素,一些保乳手术合格的女性也逐渐地选择乳房切除术。年轻的女性(4040岁以下)和带有大体积的恶性肿瘤的患者更趋向于选择乳房切除术。乳房切除的患者也许可以用生理盐水、硅胶、组织瓣或组合这些来进行乳房重建。尽管报道的乳房重建价格在美国相差很大,但最近研究发现,在有单位医疗保险的女性中,报销比例已经从1998年的46%涨到了2007年的63%21那些更年轻,有私人保险的或者更高学历、收入的白人女性更倾向于选择乳房重建。22研究表明乳房重建只有一小部分有条件的女性可以承担。              

        在被确诊为乳腺癌早期(I期或II期)女性中,59%接受BCS36%接受乳房切除,4%接受放疗和或无外科手术的化疗,大约1%不接受任何治疗(图4)。在接受BCS的早期乳腺癌女性患者中,大部分给予适应性治疗,56%患者只给予放疗,大约29%同时给予放疗和乳房切除(伴随或不伴随靶向治疗)。在乳腺癌晚期(III期和IV期)的女性中,13%接受BCS59%接受乳房切除,16%接受放疗和或不伴随外科手术的化疗,10%不接受任何治疗。而在接受BCS的早期乳腺癌的女性患者中,大部分给予适应性治疗,56%只给予放射治疗,大约29%同时给予放疗和化疗(伴随或不伴随靶向治疗)。大部分被确诊为乳腺癌晚期的患者接受化疗,有时也伴随着外科手术和其他治疗。

        女性乳腺癌患者全部5年相关幸存率已经从1975-1977年间的74.8%提高到了2003-2009年间的90.3%。这个提高大都因为治疗上的改善(如化疗、激素治疗和靶向治疗),并且为了早期诊断,可以广泛应用乳腺癌X光照相术进行乳腺癌筛查。乳腺癌10年和15年的相关幸存率分别达到83.1%77.8%

        被确诊为原发乳腺癌的女性5年的相关幸存率是98.6%。对于原发阶段和转移阶段的乳腺癌,幸存率分别降至84.4%24.3%。除了疾病阶段,影响癌症幸存率的相关因素包括肿瘤期、激素受体状态和人表皮生长因子受体2HER2)状态。 黑人女性相比于白人女性更不容易被确诊为原发性乳腺癌(52%62%),并且在每个疾病阶段,黑人女性的幸存率更低。在黑人女性中,造成这个区别的原因很复杂,但也许大可以解释成社会经济学因素、更少的医疗通道和有质量的医学护理应用,还有癌症生理差异(例如:黑人女性有更高的三阴性癌症发病率)

常见的长期治疗副作用

手臂淋巴水肿是乳腺癌外科手术和放疗的副作用,并且大约20%发生在给予了腋窝淋巴结清扫的女性中,6%发生在给予了前哨淋巴结活检的女性中。目前有大量有效治疗淋巴水肿的方法,并且一些证据表明身体上部的运动和物理治疗也许可以减轻这种情况的严重性和减少它的风险。

外科手术和放疗的一些其他长期局部性风险包括胸壁、双臂或肩膀部位麻痹、刺痛或紧缩感。研究表明25%60%的女性在乳腺癌治疗后发展成慢性疼痛,尽管这种疼痛感并不强烈。另外,带有化疗的疗法可导致生育力损害和绝经期提前,这些会增加患骨质疏松的风险。蒽环类药物和HER2靶向药可导致心肌病和充血性心力衰竭。一般应用于绝经期妇女的芳香酶抑制剂疗法也会导致骨质疏松症,如同肌痛和关节痛。乳腺癌患者也可能出现认知障碍和慢性疲劳。

                                  幸存者比例

201411 选择性癌症幸存者人数

年龄段     黑色素瘤      乳腺癌        结肠癌和直肠癌    前列腺癌

0-39

79,410

43,260

14,830

590

40-49

136,410

240,100

52,290

23,910

50-59

232,630

596,870

159,980

259,850

60-69

259,900

849,920

265,720

841,770

70+

337,080

1,401,290

752,950

1,849,850

所有年龄段

1,045,430

3,131,440

1,245,770

2,975,970

   








2  201411 选择性癌症类型幸存者年龄分布

     误差可能导致百分比和不为100%

 

201411号美国癌症估计幸存人数,患病率按性别和年龄分类

                       男性和女性                      男性                      女性

 

 

所有年龄

数量

百分比

累计

百分比

数量

百分比

累计

百分比

数量

百分比

累计百分比

所有年份

14,483,830

 

 

6,876,600

 

 

7,607,230

 

 

0-14

60,620

<1%

<1%

38,210

1%

1%

22,410

<1%

<1%

15-19

48,690

<1%

1%

24,950

<1%

1%

23,740

<1%

1%

20-19

185,500

1%

2%

77,470

1%

2%

108,030

1%

2%

30-39

399,720

3%

5%

140,770

2%

4%

258,950

3%

5%

40-49

985,470

7%

12%

347,780

5%

9%

637,690

8%

14%

50-59

2,388,540

16%

28%

971,660

14%

23%

1,416,880

19%

32%

60-69

3,811,640

26%

54%

1,858,250

27%

50%

1,953,390

26%

58%

70-79

3,762,310

26%

80%

2,026,380

29%

80%

1,735,930

23%

81%

80

2,841,340

20%

100%

1,391,130

20%

100%

1,450,210

19%

100%

注意:误差可能导致百分比和不为100%。来源:来源:数据建模,癌症控制和人口科学分工,国家癌症研究所。

新病例的年龄分布(%),确诊中值年龄,预计新病例数,各个癌症位置的5年相关幸存率。

注意:位置的排列是根据确诊年龄从大到小排列。来源:年龄分布基于北美中央癌症协会的注册中心提供的从2009年到2010年数据,但不包括不包括阿肯色州,内华达州,俄亥俄州。确诊中值年龄和5年相关幸存率是分别基于来自18监测、流行病学、最终结果注册中心(SEER)早先在Howlader等发表过的2006-2010年和2003-2009年的病例的确诊。2014年估计的病例数由西格尔等人推出。

201411日起美国癌症估计幸存人数,按性别和确诊时间分类

男性和女性                                男性                          女性

确诊后年限

数量

百分比

累计百分比

数量

百分比

累计百分比

数量

百分比

累计百分比

0~5

5,149,3500

36%

36%

2,731,710

40%

40%

2,417,640

32%

32%

5~10

 

3,407,910

24%

59%

1,729,950

25%

65%

1,667,960

22%

54%

10~15

2,263,770

16%

75%

1070,460

16%

81%

1,193,310

16%

69%

15~20

1,455,280

10%

85%

617,230

9%

90%

838,050

11%

80%

20~25

912,890

6%

91%

338,530

5%

94%

574,360

8%

88%

25~30

547,240

4%

95%

175,620

3%

97%

371,620

5%

93%

30

747,400

5%

100%

203,100

3%

100%

544,300

7%

100%

注意:误差可能导致百分比和不为100%。来源:数据建模,癌症控制和人口科学分工,国家癌症研究所。

            4 2011年疾病阶段下女性乳腺癌治疗模式(%

 

儿童和青少年的癌症

所有新的癌症诊断者,大约有1%是出现在儿童和青少年中的。据估计,到2014.1.1,生活在美国的0~14岁(儿童)有60620名癌症幸存者,以及15~19岁(青少年)有48690名幸存者,另外的10450名儿童和5330名青少年是在2014年后获诊的。

在儿童中,有3种最常见的被诊断的癌症是急性淋巴细胞白血病(ALL)(26%),大脑和中枢神经系统(CNS)肿瘤(21%),以及神经母细胞瘤(7%)。在青少年中,最常见易发生的案正式霍奇金淋巴瘤(HL)(15%),甲状腺癌(11%),大脑和中枢神经系统肿瘤(10%)。

治疗方法和治愈率

儿科癌症的治疗是可以以各种治疗方法相结合的(手术、放射治疗、化学治疗以及靶向疗法),疗法的选择基于癌症的类型和阶段。治疗通常发恒在一个专门的中心,并且由一个专家团队协调,包括儿科肿瘤专家、外科医生、护士、社会工作者、心理学家和其他人。

儿童癌症存活率根据癌症类型、患者年龄和其它特征而大有不同。0~14岁儿童,成视网膜细胞瘤患者的5年相对存活率为97.5%,霍奇金淋巴瘤患者为96.9%,肾母细胞瘤患者为89.7%,急性淋巴细胞白血病患者为88.8%,非霍奇金患者为87.4%,成神经细胞瘤患者为78.1%,大脑和中枢神经系统肿瘤患者为72.1%,骨肉瘤患者为70.9%,横纹肌肉瘤患者为66.7%。所有儿童癌症的5年相对存活率的总和在过去30年由于新的和改进的治疗方法有了明显的提高,从1975~1979年确诊病例为57.9%2003~2009年确诊病例为83.1%

常见的长期治疗副作用

被诊断为癌症的儿童不仅在治疗期间,而且在诊断后的很多年,可能会出现治疗相关副作用。用于儿童癌症的激进的治疗方法,特别是7080年代,导致的后遗症包括增加随后的癌症的风险。甚至很多新的低毒的治疗方法增加了长期儿童癌症幸存者患严重疾病的风险。哈德逊等人最近报道,1962~2001年诊断和治疗的儿童癌症存活者,他们中的65%接触了潜在肺毒性治疗的经历了肺功能紊乱,57%接触了潜在心脏毒性治疗的经历了心脏畸形。在使用放射治疗、烷化剂、氨茴环霉素、表鬼臼毒素治疗的存活者中,发展随后癌症的风险也被增加,遗传素质也起了一定的作用。一个大的关于儿科癌症幸存者的研究发现,在他们首次诊断30年的时间里,几乎10%都会发展第二个癌症,最常见的是女性乳腺癌,甲状腺癌,以及大脑和中枢神经系统肿瘤。

由美国国家癌症研究所支持的临床实验组织的儿童肿瘤协会,照料着超过90%美国被诊断为癌症的儿童和青少年,它为儿童癌症幸存者后遗症的筛查和管理开发了一个长期随访指南。儿童癌症幸存者长期和后遗症被监控是很重要的。对于更多的儿童癌症管理的信息,可以从儿童肿瘤协会网站(survivorshipguidelines.org)了解。

出现在青少年(15~19岁)中的癌症是与一系列独特的问题有关的。青少年确诊患有癌症的多于儿童期,它通常是由小二处设施或儿科专家最适当地治疗,而不是由成人护理。另外,儿童癌症中心会比成人癌症中心提供给病人更多参与临床试验的机会。研究表明,对于被诊断为急性淋巴细胞白血病的青少年,儿科协议比成人协议产生的效果更好。被诊断出的癌症青少年病人比成人更常见,如黑色素瘤、睾丸癌和甲状腺癌,这些由成人护理专家治疗更合适。虽然与儿童癌症相比,甚至对于一些成人癌症,青少年癌症存活有不太明显的好转,但目前青少年的5年相对存活率(84.5%)与儿童的(83.1%)是相近的。

52011年以病期为横坐标,结肠癌治疗方式百分图。

RT表示放射治疗;化疗,chemo代表化疗(包括免疫治疗和靶向治疗)。资料来源:2011年国家癌症资料库。

据估计,到201411日,美国有超过1,200,000例被诊断出患有结直肠癌的患者,2014年则会新增136,830病例。大约82%的结直肠癌幸存者(大约1,000,000人)的年龄为60岁及以上,只有5%67120人)的年龄在50岁以下(图2)。男性、女性诊断出结直肠癌的中值年龄分别为67岁和71岁。

使用推荐的结直肠癌筛选试验能够通过检测并切除癌前息肉来检测早期癌症并预防结直肠癌。但是,根据2010年发布的指南,只有59%年龄在50岁及以上的患者接受了结直肠癌筛选。

治疗方法和治愈率

文本框: 图6:2011年以病期为横坐标的直肠癌治疗模式(%)的百分图。 
RT表示放射疗法化疗,chemo代表化疗(包括免疫治疗和靶向治疗)。资料来源:2011年国家癌症资料库。

结直肠癌的治疗方法根据诊断出肿瘤的时期和位置而变化(图5和图6)。切除癌症的外科手术(通常连同附近的淋巴结一起切除)是早期(I期和II期)结肠癌(98%)、直肠癌(88%)最常见的治疗方法。与结肠癌(12%)相比,结肠造口术通常更多的用于直肠癌(29%),并且常常是暂时性的。

对于II期和部分III期结肠癌患者来说,外科手术后会伴随着大约6个月的化疗,以此来减少复发的风险。与此相反,II期和III期结肠癌病人经常采用与放疗相结合的新辅助化疗。

化疗通常是晚期结直肠癌症病人的主要治疗方法,越来越多的靶向药物也在用于治疗转移性结直肠癌。

结直肠癌病人的1年和5年相对生存率分别是83.4%64.9%。诊断后的生存率在10年中持续减少至58.3%。当结直肠癌检测为局部期时,5年的相对生存率是90.3%。在癌细胞区域性地传播到邻近的器官之后,5年相对生存率就下降至70.4%。当癌细胞已经扩散到远距离的器官时,5年的相对生存率就只有12.5%了。

常见的长期治疗副作用

据报道,和普通人群相比,许多结直肠癌的长期幸存者心理生活质量都不错,但身体素质却有有些低。肠道功能紊乱是尤为常见的,尤其是在那些被诊断为晚期癌症的病人中,一些病人必须终身依靠造瘘术生活。骨盆接受放疗的病人则处在患膀胱问题的风险中。癌症复发在结直肠癌幸存者中是普遍存在的;大约一半接受过手术治疗的病人在手术后的三年内都经历过复发。结直肠癌幸存者患结直肠癌以及其他部位癌症的风险也在增加,尤其是那些消化系统第二原发癌的风险。

白血病和淋巴瘤

据估计美国现在生活着316,210的白血病幸存者,2014年诊断新增的病人数量为52380。几乎91%的白血病病人是在20岁及以上被诊断出来的。急性髓性白血病(AML)和慢性淋巴细胞白血病(CLL)是在成年人中诊断出最常见的白血病类型,但在儿童和青少年中急性淋巴细胞白血病(ALL)则是最常见的。诊断出患急性淋巴细胞白血病的病人的中值年龄为14岁,患慢性淋巴细胞白血病的中值年龄为71岁,患急性髓性白血病的中值年龄为67岁,患慢性髓性白血病(CML)的中值年龄为64岁(图3)。

淋巴瘤有2种基本类型:霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。霍奇金淋巴瘤进一步可以划分为惰性和侵袭性两种类型,每一种都包括许多亚型,这些亚型的治疗过程以及对治疗方法的响应都是不同的。预后和治疗都取决于淋巴瘤的阶段和类型。据估计,截止201411日,有197,850名霍奇金淋巴瘤幸存者和569,820名非霍奇金淋巴瘤幸存者。2014年估计会新增诊断出9190名霍奇金淋巴瘤和70800名非霍奇金淋巴瘤病例。尽管霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤在儿童和成人身上都会发生,但大多数霍奇金淋巴瘤病例(64%)是在50岁前被诊断出来的,而大部分的非霍奇金淋巴瘤病例(83%)则是在50岁及以上的人身上发生的。

最常见的白血病和淋巴瘤的治疗方法和治愈率

急性髓性白血病

在老年人中急性髓性白血病是很常见的,尽管他们中的许多人不能忍受化疗这种最激进的且具有潜在疗效的治疗方案,但化疗仍然是急性髓性白血病病人的标准疗法(表7)。一些病人接受了干细胞移植,一些病人接受了放疗(通常作为干细胞移植前调节方案的一部分)。

大约60%-70%患急性髓性白血病的成年人有望在第一阶段的治疗(诱导治疗)后病情获得完全的缓解,超过25%的成年患者可以存活3年或者更多年,甚至可以被治愈。大约3%的急性髓性白血病病例发生在14岁及以下的儿童身上,对于他们来说,预后情况大体上要好于成年人。急性髓性白血病的生存率随着诊断年龄的增长而显著下降。儿童和青少年患者(年龄在19岁及以下)的5年相对生存率为62.8%,但是20-49岁、50-64岁、65岁及以上的患者的5年相对生存率则分别下降至48.8%28.0%5.4%

慢性髓性白血病

慢性髓性白血病在成人中最为常见,但是大约2%的病例是在儿童和青少年中被诊断出来的。诊断出患慢性髓性白血病的病人的5年生存率从1990-199230.6%增加至2003-200958.6%,这很大程度上是由于BCR-ABL酪氨酸激酶的发现和广泛应用所导致的。

急性淋巴细胞白血病

尽管急性淋巴细胞白血病是儿童时期诊断出的最常见的白血病类型,但几乎一半(49%)的病例诊断年龄是在20岁及以上。化疗是急性淋巴细胞白血病病人的标准疗法(图7)。大约20%-30%的成年急性淋巴细胞白血病病例和低于5%的儿童病例是费城染色体阳性(Philadelphia chromosome positive),并且他们可以向化疗中添加BCR-ABL赖氨酸激酶抑制剂获益。超过95%的儿童和大约80%-90%的成年急性淋巴细胞白血病患者病情获得了缓解。异源骨髓移植被推荐用于诊断时白血病有高风险特征以及那些病情缓解后又复发的病人。如果在一系列的诱导化疗疗程后病情仍不能缓解,那么也可以使用异源骨髓移植。

7: 2011年以年龄为横坐标,患有白血病患者的使用化疗(%)比例。

化疗包括免疫治疗和靶向治疗。 ALL表示急性淋巴细胞性白血病; CLL代表慢性淋巴细胞白血病; AML代表急性髓细胞性白血病;CML代表慢性骨髓性白血病。资料来源:2011年国家癌症资料库。

急性淋巴细胞白血病病人的生存率在过去的30年中已经显著增加,尤其是在儿童中。例如,儿童(14岁及以下)的5年相对生存率从20世纪70年代的57.2%增加至2003-200991.7%。之前的研究也表明患急性淋巴细胞白血病的的黑人儿童比患急性淋巴细胞白血病的的白人儿童生存率更低。近年来黑人-白人儿童和青少年急性淋巴细胞白血病生存率差异已经显著地减少了,5年生存率差异从1980-1984(分别为47%68%)的21%减少到了2003-2009(分别为84%90%)的6%。病人的生存率随年龄的增加而减少;目前20-39岁病人的5年相对生存率为41.8%40-64岁的病人为28.2%65岁及以上的病人为11.8%

慢性淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病是成年人中最常见的白血病类型;95%的病例是在的诊断年龄是50岁及以上(表3)。治疗不可能治愈慢性淋巴细胞白血病,能否延长生存率也是不清楚的;因此,治疗通常用于显示出症状和血球减少或者有其他并发症的病人。对于病情并不复杂的早期病人来说,积极的监视是常见的最初疗法。应该指出的是表7所显示的成年慢性淋巴细胞白血病化疗比例低是接受治疗的第一阶段的情况,它并没有反映那些在随后的阶段里接受化疗的病人。对于那些慢性淋巴细胞白血病晚期的病人来说,有效的疗法包括化疗,免疫疗法,靶向疗法,放疗以及脾切除术。慢性淋巴细胞白血病病人整体的5年相对生存率是79.2%,但是,病人个体的生存率仍然有很大的变化,从生存数月到拥有正常的寿命。大约5%-10%的慢性淋巴细胞白血病病人也形成了弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL),这一过程也被称为李希特变换Richter transformation)。

霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤可以在任何年龄段被诊断出来,但是它通常是在成年早期被诊断出来的(60%的病人在15-49岁被诊断出来)(表3)。霍奇金淋巴瘤有2种主要类型。经典型霍奇金淋巴瘤(CHL)是最常见的,其特征是出现里德-斯泰伯格氏细胞(Reed-Sternberg cells)。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)特征是爆米花状细胞popcorn cell),仅仅包含了5%的病例。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是一种惰性更强的疾病,通常会有一个良好的预后情况。

8: 2011年非霍奇金淋巴瘤治疗方式的百分比图。

RT表示放射疗法化疗,chemo代表化疗(包括免疫治疗和靶向治疗)。资料来源:2011年国家癌症资料库。

经典型霍奇金淋巴瘤通常用多种药物化疗疗法治疗(81%),尽管放疗的使用正在减少,但有时仍会结合放疗进行治疗(32%的化疗病人)。如果这些疗法没有效果,干细胞移植可以是一种选择。对于结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤病人来说,放疗仅仅对于那些早期病人是合适的。对于那些晚期病人来说,可以推荐的疗法是结合放疗以及单克隆抗体利妥昔单抗(rituximab)的化疗。

霍奇金淋巴瘤的整体5年相对生存率已经从1975-197771.8%增加至2003-200987.6%。目前的1年相对生存率和10年相对生存率分别为92.0%80.2%。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的整体5年生存率为95.6%,经典型霍奇金淋巴瘤为84.6%

非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤最常见的类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤(37%)和滤泡性淋巴瘤(20%)。弥漫性大B细胞淋巴瘤生长快,但是许多处于局部期的病人和大约50%的晚期病人都被治愈了。与此相反,滤泡性淋巴瘤往往生长慢且在病人出现症状前通常不需要治疗;但是,许多是不能治愈的。在一些病例中,滤泡性淋巴瘤转变成了弥漫性大B细胞淋巴瘤。伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma)是一种更不常见且侵袭性非常强的非霍奇金淋巴瘤亚型,尽管它在强烈的治疗下通常是可治愈的。

所有非霍奇金淋巴瘤治疗的第一阶段通常都是化疗,可以单独使用(57%)或者和放疗一起使用(12%);不使用化疗的放疗(7%)则较少使用。大约8%的病人仅仅接受了手术治疗,16%的病人不接受任何上述的治疗。像利妥昔单抗这样的单克隆抗体通常和化疗一起使用来治疗B细胞淋巴瘤。

非霍奇金淋巴瘤病例的整体5年相对生存率是69.0%;对于其亚型来说,滤泡性淋巴瘤的5年生存率为85.4%,弥漫性大B细胞淋巴瘤为60.5%,伯基特淋巴瘤为57.1%

常见的长期治疗副作用

接受过治疗的白血病和淋巴瘤病人可能经历了一些大的迟后效应。儿童接受急性淋巴细胞白血病疗法潜在的最严重的长期副作用之一是形成急性髓性白血病,它会发生在大约5%接受过表鬼臼毒素(例如:依托泊苷(etoposide)或者替尼泊苷(teniposide))或者烷化剂(例如:环磷酰胺(cyclophosphamide)或者苯丁酸氮芥(chlorambucil))治疗的病人身上。过去,一些患急性淋巴细胞白血病的儿童接受颅放射治疗以此来减少中枢神经系统(CNS)肿瘤复发的风险;但是,这种疗法可能引起长期认知障碍(long-term cognitive deficits),所以今天几乎不使用这种疗法。对霍奇金淋巴瘤病人的胸部进行放疗增加了心脏功能异常(例如:心脏瓣膜病和冠状动脉疾病)和女性患乳腺癌的风险。霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤病人通产采用蒽环霉素(anthracyclines)进行治疗,使用这种药物可能会使心脏中毒。一些白血病和淋巴瘤幸存者存在患复发性感染和贫血的问题,这可能需要输血来解决。

肺癌和支气管癌

        据估计,美国有430,090人有肺癌史,包括男性和女性,并且2014年将增加224,210例确诊病例。肺癌确诊病例的年龄中位数是70岁。

        20131月,美国癌症协会发布了肺癌早期检测的指导方针,认可了可以利用大容量、高通量肺癌筛选项目的临床医生和现在或以前(之前15年之内戒烟的)具有至少30年连续吸烟史的5574岁健康状况良好的成年烟民之间共享决策的过程。这一过程将包括与肺癌筛选相关的益处、不确定性和危害的讨论。

治疗方法和治愈率

        出于治疗的目的,常将肺癌分为小细胞肺癌(占比13%)和非小细胞肺癌(NSCLC)(87%)。其中,大多数小细胞肺癌的患者会接受化疗。另外,处于限制性肺癌阶段的患者常常会同时接受放射性治疗。对于早期的NSCLC患者,大部分(68%)会进行手术治疗,约16%的患者还会接受化疗或放疗(图9)。大多数处于晚期阶段的NSCLC患者仅接受化疗(18%),仅接受放疗(15%),或联合治疗(33%)。据SEER-医疗保险数据库,有15%的化疗接受者使用了贝伐单抗(bevacizumab)进行靶向治疗。16其他用于治疗NSCLC的靶向药物包括埃罗替尼(erlotinib)和阿法替尼(afatinib),它们都是以表皮生长因子受体蛋白为靶点的,而克唑替尼(crizotinib)的靶点则是活化的ALK基因突变细胞。

9. 按阶段划分的非小细胞肺癌治疗模式(%),2011

其中,化疗包括免疫疗法和靶向治疗。来源:美国国家癌症数据库,2011

        大多数(57%)肺癌都是晚期才被诊断出来,因为早期往往是无症状的;仅有15%的病例是在未转移阶段确诊的。肺癌的1年相对生存率由19751977年间的34.4%上升到20062009年间的44.7%,很大程度上得益于外科手术和放化疗技术的发展。至于5年生存率,肺癌未转移时即检测出来的患者是53.5%,具有区域性肺癌的患者是26.1%,而晚期肺癌的患者仅为3.9%。总体的5年生存率,小细胞肺癌(6.3%)要低于NSCLC18.2%)。

常见的长期治疗副作用

        很多肺癌幸存者都遭受了肺功能的损害,特别是进行了外科手术之后。在一些病例中,呼吸疗法和药物治疗可以改善健康,使幸存者们能够恢复日常活动。肺癌的幸存者们,尤其是那些继续吸烟的人,会处于额外的吸烟相关的高患病风险中,包括二次患癌,特别是肺部,头颈部和泌尿道。幸存者们还可能会有受指责的感觉,因为在社会认知中,肺癌是一种自己造成的疾病,这对于那些从不吸烟的肺癌幸存者来说,特别难以接受。

黑色素瘤

        据估计,美国有超过1,000,000的黑色素瘤幸存者,而2014年将会另有76,100人被诊断出此病。大约68%的黑色素瘤幸存者(男性和女性共有708,350人)在70岁以下,包括215,82050岁以下的幸存者(图2)。至少在过去的30年中,黑色素瘤发病率持续增高。不过,大约84%的黑色素瘤在未转移时被诊断出来,这时是高度可治愈的。诊断出此病时的年龄中位数,男性为64岁,女性57岁。尽管在30岁之前患上黑色素瘤很不寻常,但它却在20岁女性和29岁男性最常被诊断出的癌症中,分别排第二和第四位。

治疗方法和治愈率

        手术是大多数黑色素瘤的首要治疗方法。在所有黑色素瘤患者中,进行放疗的不到3%然而,接近一半(45%)的转移性肿瘤患者在接受化疗或免疫疗法的同时,还会进行放疗。在三期黑色素瘤患者的治疗中,常会辅以大约一年的干扰素免疫疗法;但这种治疗方法会带来难以忍受的副作用。近年来,四期黑色素瘤患者的治疗方案有了变化,代表性的包括免疫疗法和靶向治疗药物的使用。其中,免疫疗法药物易普单抗(ipilimumab)在晚期黑色素瘤患者的治疗中已经显示出延长存活期的作用。大约一半的患者具有BRAF基因突变;已有数种靶向药物在对抗此类黑色素瘤时有所帮助。

        此病患者的5年和10年相对生存率分别是91.3%89.3%。对于那些局限性黑色素瘤患者,5年生存率是98.3%;而处于区域性阶段和晚期的患者,5年生存率分别为62.4%16.0%

常见的长期治疗副作用

 

        根据黑色素瘤的大小和位置的不同,手术除去这种癌症可能会造成身体外观不同程度的损毁。部分人由于皮肤类型和其他基因风险因素以及/或者过度照射紫外线,比一般人更有可能患上黑色素瘤,这部分人中,男性和女性的患病风险分别高达接近13倍和16倍。接受易普单抗(ipilimumab)治疗的患者中,大约10%15%的人会经历严重的自身免疫相关的副作用,甚至会导致死亡。接受BRAF抑制剂治疗的患者,患上其他皮肤癌的风险会提高。

前列腺癌

        据估计,美国有接近3,000,000名前列腺癌患者,并且2014年将增加233,000个新病例。大多数(62%)前列腺癌幸存者的年龄都在70岁以上,只有少于2%24,500人)的患者在50岁以下(图2)。诊断出此病的年龄中位数是66岁(图3)。尽管包括美国癌症协会在内的很多专家团队都认为,前列腺特异性抗原筛查所得数据的有效性不足以使其成为例行检查,但事实上美国的大多数前列腺癌都是由这种测试检测出来的。

治疗方法和治愈率

        治疗方法的选择取决于疾病的严重程度,同时还与病人的特征有关,比如年龄,同时患有的其他疾病以及个人偏好。图10展示了20092011年间SEER18个诊断出原位前列腺癌的注册者根据病情的严重程度采用首要治疗方法的情况。在SEER中关于使用ADT的数据是无效的,所以没有包括在内。在所有的风险类别中,对更年轻(65岁以下)的男性倾向于采用放疗,根治性前列腺切除术,或二者联用,而大部分75岁及以上的男性没有接受这几种治疗方法。

        对于采用手术或放疗的早期前列腺癌患者,生存率良好,但是,这两种方法都伴随着身体损害的风险(生殖系统,泌尿系统和肠道)。69-71在前列腺癌的治疗中,一个合理的并且通常建议采用的治疗方法是主动监测而不是立即治疗,尤其是对年龄更大的男性和那些转移倾向更小的肿瘤患者以及/或者同时患有更严重疾病的人。72-74晚期患者的治疗,常用ADT,化疗,骨定向治疗(如唑来膦酸zoledronic或德尼单抗denosumab),放疗,或者是这几种方法联用。近年来获批用于治疗晚期前列腺癌的新疗法已不同于包括树枝状细胞疫苗sipuleucel-T(商品名普罗文奇ProvengeDendreon公司,西雅图,华盛顿州)在内的传统激素疗法以及新型激素疗法,如阿比特龙(abiraterone,商品名Zytiga,杨森生物技术公司,霍舍姆,宾夕法尼亚州),恩杂鲁胺(enzalutamide,商品名Xtandi,安斯泰来制药公司,诺斯布鲁克,伊利诺伊州)和镭-223(商品名Xofigo,拜耳医药保健公司,惠帕尼,新泽西州),后者是一种直接注射入血液的放疗制剂。

        大多数(93%)前列腺癌是在局部或区域性阶段时被发现的,故5年相对生存率接近100%。在过去的25年中,所有阶段前列腺癌的5年相对生存率已由67.8%上升至99.7%10年和15年相对生存率分别为98.8%94.3%

常见的长期治疗副作用

        很多前列腺癌患者在手术或放疗后都经历了尿失禁,勃起功能障碍以及肠道并发症。接受激素治疗的患者可能会经历性欲减退,勃起功能障碍,包括潮热、夜间盗汗和烦躁易怒在内的类更年期症状,以及男性乳房发育症。采用ADT治疗也可能提高患贫血,骨质疏松和代谢综合征的风险。尽管一些研究发现患心血管疾病或死亡风险的提高与激素疗法有关,但获得的证据前后矛盾。故建议接受ADT治疗的患者要小心检测心血管疾病风险因素以及血糖水平。

10. 按病情和年龄划分的原位前列腺癌治疗模式:美国,20092011

不包括缺少治疗数据的病人。风险类别的划分依据为美国国家综合癌症网络前列腺癌临床实践指南。来源:监测、流行病学和最终结果(SEER)项目,SEER18位注册者,美国国家癌症研究所癌症控制和人口科学部。9

 

膀胱癌

据估计,在美国有608620膀胱癌者幸存,并且在2014年会新增74690个病例。男性膀胱癌的发病率大约高于女性4倍。平均诊断年龄为73岁。约75%的膀胱癌患者被诊断患有非肌肉侵入性膀胱癌。

治疗方法与治愈率

膀胱癌的治疗随着病情的发展阶段和患者的不同年龄而不同的,在无肌层侵润性肿瘤患者中,大部分患者在被诊断为膀胱肿瘤后,通过尿道切除来治疗,同时结合化疗或者利用卡介苗内部生物治疗(25%)。尽管美国国家癌症数据库还没有区分膀胱内部化疗和系统化疗的不同之处,根据治疗指导方针显示,所有的化疗可能都是在膀胱内部进行控制。

在具有肌层侵润性肿瘤患者中,42%的患者接受膀胱切除术,接近50%的患者接受化疗或者放疗(图13)。大约有9%的患者接受尿道切除术并结合化疗和放疗的治疗方案。据报道,在选定的适当方案中,尿道切除术结合化疗放疗的方案和膀胱切除术都可以有效预防癌症复发。化疗通常是晚期膀胱癌患者首选的治疗,对于原发性晚期患者,在进行膀胱切除术之前,他们可能即采取单独化疗,又结合放疗的方案。

13 2011年肌层侵润性膀胱癌治疗方案

 

对于所有阶段的结合方案,5年相应的存活率为77.9%10年存活率下降至71.4%,在确诊后15年的存活率为66.5%。当原位膀胱癌被确诊(51%的病例)时,5年的存活率为96.4%。具有侵袭性肿瘤患者在原发阶段的5年存活率为70.2%35%的肿瘤患者在早期可以被发现。对于这些扩散性和转移性肿瘤患者,5年的存活率分别是33%5.4%

膀胱癌幸存者的公共关注

膀胱癌患者因其高复发率(大约在50%-90%范围内)在治疗后需要积极地监测。监测主要包括尿道生物标志物和细胞学检查,也包括膀胱镜。患者需要反复的膀胱手术来清除膀胱肿瘤,这些肿瘤会导致尿频或者其他疾病。患者采用膀胱镜时,需要通过采用尿道吻合术或者尿道造口术建立新的结构来进行尿路改道。最近一项研究报道了两种技术类似的结果,但建立新膀胱的治疗方案与尿道造口术相比仍然不常见(9%91%)。新膀胱手术普遍应用在男性患者,年轻患者,健康患者,或者出现在较大的高容量医院。

子宫内膜癌

在美国大约有624890女性进行子宫癌前期诊断,据不完全统计,到2014年将会诊断出额外的52,630病例。子宫内膜癌是女性第二个最为普遍的癌症,仅次于乳腺癌。患者平均年龄为61岁(如图3)。肥胖女性患子宫癌的几率是体重正常女性的3倍。

治疗方法与治愈率

子宫癌的治疗方式通常是手术,放疗,激素治疗或者化疗,主要依据疾病的发展阶段和组织的类型(图14)。手术主要是子宫切除术(通常顺带切除输卵管-卵巢),这种治疗方式被72%的早期患者所采用。大约22%的早期患者是高危患者,除了手术以外,还结合放疗或者化疗的方案。大多数晚期女性患者(64%)在接受手术的同时,并结合放疗或者化疗的方式。目前临床试验评估,对于具有转移和复发可能性的子宫癌女性患者,放射治疗或者化疗是最适当的治疗方式。

14 2011年不同阶段子宫癌治疗方案

 

子宫内膜癌大多数在初期被诊断出来,通常由于绝经后出血。子宫癌患者一年和五年相应的存活率分别是92.1%81.5%。原发性肿瘤五年存活率为95.3%,扩散性肿瘤为67.5%,转移性疾病存活率为16.9%。白人女性完整五年的存活率比黑人女性(61%)高23%。体重过高不利于子宫内膜癌患者的存活,健身运动可以改善存活率。

常见的长期治疗副作用

任何子宫切除都会导致不孕,双侧卵巢切除会导致绝经前妇女的更年期,可能会出现潮热,盗汗,阴道干燥以及骨质疏松等症状。放射治疗的长期副作用是导致膀胱和肠道功能的紊乱,阴道萎缩。在子宫癌幸存者中经常报道存在性问题。盆腔淋巴结切除术会导致下肢淋巴水肿,尤其是接受放射治疗的女性。

结论

在这篇文章中,我们阐述了美国癌症幸存者人口的持续增长,并且描述了几种常见癌症的治疗方式和副作用。同时部分副作用得到了控制和减弱,其他副作用依然存在并且成为慢性疾病。其他副作用在完成治疗后可能会持续几个月甚至很多年,这样的副作用被称为后遗症。这些副作用的类型,普遍与临床因素(如癌症类型,治疗方式),病人的情况(如年龄,性别,共患病)不同。因此,对于供应者来说重要的是了解幸存者独特的治疗方案和心理需求,关注医疗资源能够帮助患者和医护人员以及卫生保健提供者在患者病情的不同阶段进行指导性治疗。

美国外科医师学会癌症协会发布了质量标准以病人为中心的癌症治疗,包括建议指导患者,缓和治疗,控制疼痛,生存保险计划。质量心理癌症治疗研究中心是一个专业的联盟和宣传组织,包括美国癌症中心,促进了这些建议的形成。该联盟最近发布了一个全面的资料指南去帮助满足癌症协会认证设施的新标准。

在完成癌症初期治疗后,幸存者通常会回到初期治疗的医院寻求药物治疗。很多组织已经开始作出指导方针去帮助初级护理医师在照料有癌症史的患者。这些指导方针的重点在于持续监控,癌症检查和长期的评估和管理及治疗的后遗症。这些方针也越来越重视通过疾病自我管理原则和提倡运动的健康方式来改善癌症患者整体幸福和生活质量,如远离烟草,保持健康的体重,生活中的健身活动。

尽管我们增加了生存问题的意识,但依然存在很多挑战,包括岌岌可危的身体保健系统,肿瘤早期治疗方法的匮乏,对于晚期患者缺乏强有力的依据性指导方针(尽管有些方法已经出现),经济问题和其他质量治疗障碍,尤其是医疗水平。为了应对这些挑战,我们需要不断地努力确定最好的方案去解救需要后期治疗的癌症患者。例如,目前还不清楚,哪些患者需要提供生存护理服务以及他们将如何支付这些费用。未来的研究应该注重确定最好的治疗方法去鼓励癌症患者适应并保持健康的生活方式。全面照料癌症幸存者的强度方式,包括提倡自我管理,幸福健康的生活方式以及癌症康复都开始出现。随着证据基础的拓宽,个人,医疗卫生供应者,医疗系统,政策水平的努力,将使我们提高能力去帮助癌症幸存者拥有更久更健康的生活。

 

 

 

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